居住地址:(具体到楼幢门牌号)
为了进一步做好新型冠状病毒感染的肺炎病例诊断和医疗教治工作, 根据《中华人民共和国传染病防治法》的要求 ,请如实回答如下问题;是否,请勾选
1. 14天内您是否有全国疫情中高风险及周边地区,或其他有病例报告社区的旅行史或居住史? 或境外疫情严重国家或地区的旅行史或居住史?
2. 14天内您是否接触过来自全国疫情中高风险及周边地区,或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者? 或境外疫情严重国家或地区的发热或有呼吸道症状的患者?
3. 14天内您是否有新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性者)接触史?
4. 14天内您周边是否有聚集性发病者?(2周内在小范围如家庭、办公室、班级等场所,出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例。)
5. 您的家庭或亲戚朋友中是否有新冠肺炎的患者?
6. 您所居住的社区或者村庄、您所在单位是否有新冠肺炎的患者?
7. 您所乘坐的飞机、火车、汽车或其他交通工具是否有新冠肺炎患者?
8. 14天内您是否与发热或有呼吸道症状的人接触?
9. 其它要说明的疫区或新冠肺炎患者的接触史请加以说明。
请认真阅读以上问题, 并如实回答。如有隐瞒可能会耽误您及时救治,并会导致疫情播散,有关部门会追究法律责任!